淺談公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)卓越運(yùn)營(yíng)二——打開這只“黑盒子”

作者：

張靚， 管理學(xué)博士 ，北京東軟望海科技有限公司管理咨詢專家。張博士在物流與供應(yīng)鏈管理、資源運(yùn)營(yíng)理論等方面有深入的研究，在國(guó)內(nèi)外核心期刊、國(guó)際會(huì)議上發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文，參與編纂《供應(yīng)鏈管理》等專著。多次參與國(guó)家級(jí)、省級(jí)和醫(yī)院供應(yīng)鏈管理建設(shè)項(xiàng)目，有豐富的醫(yī)療供應(yīng)鏈實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。

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在上一篇文章（ 《淺談公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略》 ）中，筆者將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個(gè)“黑盒”，簡(jiǎn)要闡述了其所處的外部生存環(huán)境，以及與之相關(guān)的幾種戰(zhàn)略選項(xiàng)：總成本戰(zhàn)略、差異化戰(zhàn)略和專一化戰(zhàn)略。本文將進(jìn)一步深究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)；進(jìn)而，從資源基礎(chǔ)觀和能力理論的視角，打開“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的黑盒，透視醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)環(huán)境、獲取生存發(fā)展優(yōu)勢(shì)的內(nèi)生成長(zhǎng)動(dòng)力源泉。

【資源基礎(chǔ)觀視角下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定義】

繼新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬歇爾之后，以彭羅斯為代表的資源基礎(chǔ)理論學(xué)派認(rèn)為：內(nèi)部資源是組織增長(zhǎng)的動(dòng)力和源泉；組織成長(zhǎng)是資源過剩和關(guān)于資源認(rèn)識(shí)水平提高的產(chǎn)物，這種成長(zhǎng)的原因是內(nèi)部資源的運(yùn)用。我們不妨借鑒資源基礎(chǔ)理論學(xué)派的觀點(diǎn)，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義。即： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是依法設(shè)立的、被一個(gè)行政機(jī)構(gòu)管理框架協(xié)調(diào)并限定邊界的資源集合；其組織職能是輸出疾病診斷、治療服務(wù)。

【醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)】

不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有何種資源，終究是要投身到醫(yī)療市場(chǎng)中的。正如上一篇文章所指出的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越要直面市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大浪淘沙，競(jìng)爭(zhēng)必然存在。很突出的競(jìng)爭(zhēng)有：病患來源競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)保支付額度競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)護(hù)人才競(jìng)爭(zhēng)、診療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)等等。也正因如此，從業(yè)者不能主觀忽視醫(yī)療市場(chǎng)的特點(diǎn)，須保持對(duì)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的清醒認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為，醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)頗為相象。

第一，有些醫(yī)療市場(chǎng)有寡頭壟斷市場(chǎng)（不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)之一）的部分特點(diǎn)。比如，在華北某一線城市，存在兩家三甲綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該地區(qū)都具有舉足輕重的地位，其輸出的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度高。

我們不妨做個(gè)大膽的假設(shè)：如果允許這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定某些病種的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，那么這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)價(jià)格都具有相當(dāng)?shù)挠绊懥?，必須考慮本機(jī)構(gòu)價(jià)格變動(dòng)導(dǎo)致的病患數(shù)量損失。究其原因，由于該地區(qū)三甲綜合醫(yī)院數(shù)目少而且服務(wù)的病患份額都很大且相當(dāng)，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)行為都會(huì)影響其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，影響整個(gè)地區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)。所以，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在決定自己的策略時(shí)，都會(huì)引起另一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自己這一策略和政策的態(tài)度和反應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立的特點(diǎn)，但是它們的行為又互相影響、互相依存。

處在寡頭壟斷市場(chǎng)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病患來源多，規(guī)模經(jīng)濟(jì)性明顯；如果采取總成本戰(zhàn)略，降低管理成本和交易成本等，更容易獲取更高的結(jié)余。

第二，有些醫(yī)療市場(chǎng)有壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)（不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)之一）的部分特點(diǎn)。比如，某些城市同時(shí)存在多家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的婦產(chǎn)科和婦產(chǎn)?？漆t(yī)院。前者在治療有并發(fā)癥的孕產(chǎn)疾病方面有顯而易見的優(yōu)勢(shì)；后者在婦產(chǎn)科和婦幼保健方面，有自己的專長(zhǎng)。由此看出，提供婦產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)不能完全相互替代，又在一定程度上可以相互替代?？梢赃@樣說：在同樣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，病患可以根據(jù)自己的特殊偏好，去不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

在這種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，樹立品牌形象等差別化戰(zhàn)略舉措，會(huì)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更多的病患并降低邊際成本。

總之，無論在哪種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是存在競(jìng)爭(zhēng)的，必然采取相應(yīng)的戰(zhàn)略。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略，必須保持持久的“競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)”。這也是戰(zhàn)略管理較為核心的問題。

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、能力與資源】

戰(zhàn)略選擇下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要形成相應(yīng)的持久競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，才能保持生存發(fā)展活力。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部而言，這要求它不但擁有相應(yīng)的資源，還必須將資源轉(zhuǎn)化為能力。

資源是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有或控制的要素存量，包括物資、信息資源、資金、知識(shí)等。能力則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過若干組織性的過程配置運(yùn)營(yíng)資源的產(chǎn)出，如規(guī)劃能力、決策能力、經(jīng)營(yíng)能力、科研能力、診療服務(wù)能力……。能力理論指出：在諸多能力中，核心能力是組織持續(xù)與發(fā)展競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的源泉；是組織中的積累性學(xué)識(shí)。核心能力需要具備價(jià)值性、稀缺性、不可完全模仿性和不可等效替代性；否則，核心能力帶來的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)會(huì)很快消失。

【案例分析】

筆者以臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院為例，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、核心能力和資源之間的邏輯。

二十世紀(jì)七十年代，臺(tái)灣醫(yī)療市場(chǎng)中，公立醫(yī)院是主力，規(guī)模較大的有榮總醫(yī)院、軍方醫(yī)院和臺(tái)大醫(yī)院，且不開放給一般民眾。私立醫(yī)院中，只有私立高雄醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和馬偕醫(yī)院有些規(guī)模。全民健康保險(xiǎn)尚未建立，公保、勞保發(fā)展遲緩。醫(yī)護(hù)人才資源外流。病患需求高于醫(yī)療服務(wù)供給。與此同時(shí)，越來越多私人資本在政府的鼓勵(lì)下（比如稅收優(yōu)待）投入醫(yī)療體系，長(zhǎng)庚、國(guó)泰等醫(yī)院集團(tuán)就是在這個(gè)背景下建立的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了定價(jià)權(quán)。

當(dāng)時(shí)臺(tái)灣的醫(yī)療市場(chǎng)具備壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的特點(diǎn)。沒有哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備寡頭地位，病患有根據(jù)自己偏好選擇醫(yī)院的空間。身處這樣的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)中，長(zhǎng)庚醫(yī)院的戰(zhàn)略選擇無疑是正確的；其保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的能力和資源構(gòu)建，無疑是成功的。

長(zhǎng)庚醫(yī)院定位于服務(wù)中低階層百姓，要有學(xué)術(shù)研究能力，禁收紅包、廢除住院保證金；在病患中樹立區(qū)別其他醫(yī)院的“以人為本”的品牌形象；由于定位于中低階層百姓的病患客戶群，長(zhǎng)庚醫(yī)院即便有了醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)，也不可能有太大的超越市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的收入空間，因而明確提出降低成本、興辦大規(guī)模的醫(yī)院集團(tuán)，以低成本和規(guī)模性來保證結(jié)余。不難看出，長(zhǎng)庚醫(yī)院的戰(zhàn)略是差別化戰(zhàn)略和總成本戰(zhàn)略相結(jié)合的綜合戰(zhàn)略。為保持持久的戰(zhàn)略競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)庚醫(yī)院構(gòu)建了幾個(gè)核心能力：成本管理能力、持續(xù)品質(zhì)管理能力、人才激勵(lì)能力。

1、成本管理能力

長(zhǎng)庚醫(yī)院在臺(tái)灣首先引入了各科的作業(yè)規(guī)范，制定標(biāo)準(zhǔn)診療程序、臨床指引和臨床路徑，徹底實(shí)施了醫(yī)療部門和非醫(yī)療部門的科學(xué)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；這些程序規(guī)范本質(zhì)上是知識(shí)資源的累積。 在構(gòu)建成本管理能力的過程中，長(zhǎng)庚醫(yī)院借鑒了控制論的反饋原理，建立了成本管理的過程配置：依據(jù)作業(yè)規(guī)范，它對(duì)每個(gè)單元醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定目標(biāo)成本；計(jì)算實(shí)際成本；揭示目標(biāo)成本與實(shí)際成本的差異；分析差異原因，優(yōu)化作業(yè)，改善成本。

依靠這樣的過程和不斷更新的成本管理經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)，長(zhǎng)庚醫(yī)院得益將消耗控制在合理范圍內(nèi)，既能滿足醫(yī)療服務(wù)需要，又避免浪費(fèi)。

2、持續(xù)品質(zhì)管理能力

品質(zhì)管理能力一方面關(guān)系到“以人為本”的品牌形象，另一方面也會(huì)帶來成本降低。為構(gòu)建這種能力，長(zhǎng)庚醫(yī)院在作業(yè)規(guī)范、程序、臨床指引、臨床路徑等知識(shí)性資源基礎(chǔ)上，導(dǎo)入指標(biāo)體系，包括行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和院內(nèi)自定義標(biāo)準(zhǔn)（如門診手術(shù)患者等候時(shí)間等）?；谶@些知識(shí)，長(zhǎng)庚醫(yī)院利用信息系統(tǒng)、紙質(zhì)表單等收集品質(zhì)信息，監(jiān)控醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，并及時(shí)修正品控指標(biāo)。

不僅如此，長(zhǎng)庚醫(yī)院在供應(yīng)鏈上也加強(qiáng)了品質(zhì)管理能力的構(gòu)建。首先，長(zhǎng)庚醫(yī)院在供應(yīng)商上有嚴(yán)格的甄選標(biāo)準(zhǔn)，并注重與長(zhǎng)期穩(wěn)定的采購渠道；這些供應(yīng)鏈上的資源有助于保證醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，也降低采購成本和交易成本。其次，在供應(yīng)鏈集成上，長(zhǎng)庚醫(yī)院與生產(chǎn)商緊密結(jié)合，共享病患需求信息和醫(yī)學(xué)工程學(xué)等相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，共同設(shè)計(jì)研發(fā)醫(yī)療器械，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)；有資料顯示，長(zhǎng)庚醫(yī)院與生產(chǎn)商集成研發(fā)新醫(yī)療物資的舉措，大幅度降低了感染率。

3、人才激勵(lì)能力

無論是品牌形象的樹立，還是成本降低，說到底還是通過人的執(zhí)行完成的。人力資源與知識(shí)資源和資金資源是緊密相關(guān)的。長(zhǎng)庚醫(yī)院設(shè)計(jì)了績(jī)效評(píng)核與獎(jiǎng)勵(lì)制度，使員工在開始工作前就清楚知道資金回報(bào)，激勵(lì)工作積極性。

對(duì)于在樹立品牌形象和降低醫(yī)療成本中起關(guān)鍵作用的醫(yī)生，長(zhǎng)庚醫(yī)院廢除了醫(yī)生“俸給制”薪酬體系，建立了合伙的薪酬體系（醫(yī)療收入分拆給醫(yī)生和醫(yī)院），利用科學(xué)算法計(jì)算薪酬。此舉使醫(yī)生們更好的專注醫(yī)療技術(shù)本身，并設(shè)法優(yōu)化診療作業(yè)，間接地幫助醫(yī)院減少不必要的成本。

從長(zhǎng)庚醫(yī)院的案例不難看出，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)影響著戰(zhàn)略的制定，戰(zhàn)略需要持久的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)落地；而持久的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)是醫(yī)院獲取資源、變資源為能力的指導(dǎo)思想。市場(chǎng)和醫(yī)院內(nèi)部的資源和能力，透過戰(zhàn)略和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)聯(lián)結(jié)在一起，催生了醫(yī)院內(nèi)生成長(zhǎng)的機(jī)制。

【后記】

本文在深入探討醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上，闡述了競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、能力、資源等概念，及其之間的邏輯關(guān)系。后續(xù)文章將繼續(xù)探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源內(nèi)涵與外延，能力，資源-能力轉(zhuǎn)換等內(nèi)容。

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